| 编号： | ||||
| 行政检查情况记录表 | ||||
| 被检查人基本情况 | 名 称 | 统一社会 | ||
| 信用代码 | ||||
| 联系人 | 联系电话 | |||
| 行政执法人员情况 | 姓名 | 行政执法证号 | ||
| 姓名 | 行政执法证号 | |||
| 检查时间 | 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分） | |||
| 检查地点 | ||||
| 检查情况 | ||||
| （此处仅记录检查事实情况） | ||||
| 被检查人：签名或者盖章 年 月 日 | ||||
| 行政执法人员： 年 月 日 | ||||
| 行政执法人员： 年 月 日 | ||||
| 结果告知 | ☐通过行政检查 | |||
| ☐未通过行政检查 | ||||
| ☐其他 | ||||
责任编辑：抚松县医保局
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