序号

项目名称

执法依据

裁量标准

适用情形

处罚幅度

1

通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条规定

1.医疗保障经办机构通过对真实资料采用剪贴、挖补、涂改等方法加工处理，改变真实资料形态骗取医疗保障基金的行为。

2.医疗保障经办机构通过非法制造虚假资料，冒充真实资料或虚构医药服务项目骗取医疗保障基金的行为。

造成基金损失，责令退回骗取医疗保障基金，并处以下罚款：

1.造成医保基金损失金额50万元以内的，处骗取金额2倍罚款。

2.造成医保基金损失金额超过50万元-100万元以内的，处骗取金额3倍罚款。

3.造成医保基金损失金额超过100万元-200万元以内的，处骗取金额4倍罚款。

4.造成医保基金损失金额超过200万元的，处骗取金额5倍罚款。

2

医保经办机构违背医疗保障基金专款专用原则，侵占或者挪用医疗保障基金

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十四条规定

医疗保障经办机构改变医疗保障基金本金或利息的用途的行为。如利用医疗保障基金或本金兴建、改建公共场所、支付人员经费、炒股等，或存入个人账户获得利益。

一、造成基金损失，责令追回侵占、挪用的医疗保障基金；

二、没收违法所得。

3

分解住院、挂床住院

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（一）项规定

1.医疗服务提供方为未达到出院标准的参保患者办理出院，并在短时间内因同一疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为；

2.医疗服务提供方允许参保人员在住院期间长时间离开医院或实际未进行相关诊疗的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失50万元以内的，处损失金额1倍罚款。

2.造成医疗保障基金损失超过50万元-100万元以内的，处损失金额1.5倍罚款。

3.造成医疗保障基金损失超过100万元的，处损失金额2倍罚款。

4.拒不改正或者造成严重后果的，除按前三条处罚外，损失基金50万元以内的，视情节轻重暂停相关责任部门医保服务协议6-7个月；损失基金超过50万元的-100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议8-9个月；造成医疗保障基金损失超过100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议10-12个月。

4

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或提供其他不必要的医药服务

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项规定

1.医疗服务提供方违反诊疗规范实施提供不必要的诊疗项目或实施与疾病关联性不高的诊疗、检查项目的行为；

2.应当一次就诊或一张处方完成的，医疗机构故意分多次就诊或分多张处方完成，以收取更多服务费的行为。具体情况可根据《处方管理办法》规定确认；

3.超过规定剂量开药的行为；

4.医疗服务提供方违反临床用药指南或规则，为患者开具多种药理作用相同或作用机制相似的药物的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失50万元以内的，处损失金额1倍罚款。

2.造成医疗保障基金损失超过50万元-100万元以内的，处损失金额1.5倍罚款。

3.造成医疗保障基金损失超过100万元的，处损失金额2倍罚款。

4.拒不改正或者造成严重后果的，除按前三条处罚外，损失基金50万元以内的，视情节轻重暂停相关责任部门医保服务协议6-7个月；损失基金超过50万元的-100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议8-9个月；造成医疗保障基金损失超过100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议10-12个月。

5

重复收费、超标准收费、分解项目收费

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项规定

1.医疗服务提供方对某一项诊疗服务项目反复多次收费的行为；

2.医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省（自治区、直辖市）、市相关部门规定的价格标准的行为；

3、医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失50万元以内的，处损失金额1倍罚款。

2.造成医疗保障基金损失超过50万元-100万元以内的，处损失金额1.5倍罚款。

3.造成医疗保障基金损失超过100万元的，处损失金额2倍罚款。

4.拒不改正或者造成严重后果的，除按前三条处罚外，损失基金50万元以内的，视情节轻重暂停相关责任部门医保服务协议6-7个月；损失基金超过50万元的-100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议8-9个月；造成医疗保障基金损失超过100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议10-12个月。

6

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）项规定

定点医药机构不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失50万元以内的，处损失金额1倍罚款。

2.造成医疗保障基金损失超过50万元-100万元以内的，处损失金额1.5倍罚款。

3.造成医疗保障基金损失超过100万元的，处损失金额2倍罚款。

4.拒不改正或者造成严重后果的，除按前三条处罚外，损失基金50万元以内的，视情节轻重暂停相关责任部门医保服务协议6-7个月；损失基金超过50万元的-100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议8-9个月；造成医疗保障基金损失超过100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议10-12个月。

7

为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（五）项规定

定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务保障期间，利用享受医保待遇的机会为其转卖医疗物资获取非法利益提供便利的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失50万元以内的，处损失金额1倍罚款。

2.造成医疗保障基金损失超过50万元-100万元以内的，处损失金额1.5倍罚款。

3.造成医疗保障基金损失超过100万元的，处损失金额2倍罚款。

4.拒不改正或者造成严重后果的，除按前三条处罚外，损失基金50万元以内的，视情节轻重暂停相关责任部门医保服务协议6-7个月；损失基金超过50万元的-100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议8-9个月；造成医疗保障基金损失超过100万元的，视情节轻重暂停医保服务协议10-12个月。

8

定点医药机构将不符合规定的医药费用纳入医疗保障基金结算

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）项规定

定点医药机构将医疗保障政策规定范围外的项目、药品、耗材上传医疗保障部门结算的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失50万元以内的，处损失金额1倍罚款。

2.造成医疗保障基金损失超过50万元的，处损失金额2倍罚款。

3.拒不改正或者造成严重后果的，除按前两条处罚外，损失基金50万元以内的，视情节轻重暂停相关责任部门医保服务协议6-9个月；损失基金超过50万元的，视情节轻重暂停医保服务协议10-12个月。

9

未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（一）项规定

定点医药机构未按照医疗保障部门相关规定及要求建立包括基金管理、就医管理、结算管理、信息管理、质量管理等方面的医疗保障基金使用管理制度并指定专人负责做好医保管理工作的行为。

拒不改正，处1万元罚款。

10

未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（二）项规定

定点医药机构未按照相关规定及要求，建立和保管包括财务账目、会计凭证、处方、病历、检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等方面档案的行为。

拒不改正，处2万元罚款。

11

未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（三）项规定

定点医药机构向医疗保障部门传送的医疗保障基金使用信息及数据不符合要求和规定的行为。

拒不改正，处2万元罚款。

12

未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（四）项规定

定点医药机构未按照医疗保障行政部门要求提供相关信息和数据的行为。

拒不改正，处4万元罚款。

13

未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（五）项规定

定点医药机构未按相关规定向社会及时公开医药费用结构等信息的行为。

拒不改正，处3万元罚款。

14

除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（六）项规定

定点医药机构未按照相关规定对参保患者提供并使用医保基金支付范围以外的医药服务的行为。

拒不改正，处3万元罚款。

15

拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（七）项规定

定点医疗机构拒绝医疗保障部门要求提供信息分析数据、进入现场检查或在监督检查过程中提供虚假情况的行为。

拒不改正，处5万元罚款。

16

诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）项规定

定点医药机构为获得利益，违反相关规定，诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失金额50万元以内的，处于损失金额2倍罚款；暂停医保服务协议6个月。

2.造成医保基金损失金额超过50万元-100万元以内的，处骗取金额3倍罚款；暂停医保服务协议6个月。

3.造成医保基金损失金额超过100万元-200万元以内的，处骗取金额4倍罚款；暂停医保服务协议9个月。

4.造成医保基金损失金额超过200万元-400万元，处骗取金额5倍罚款；暂停医保服务协议12个月。

5.造成医保基金损失金额超过400万元以上且造成严重社会影响的，处骗取金额5倍罚款，并解除医保服务协议。

17

伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（二）项规定

定点医药机构通过对真实资料采用剪贴、挖补、涂改等方法加工处理，改变真实资料形态骗取医疗保障基金的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失金额50万元以内的，处于损失金额2倍罚款；暂停医保服务协议6个月。

2.造成医保基金损失金额超过50万元-100万元以内的，处骗取金额3倍罚款；暂停医保服务协议6个月。

3.造成医保基金损失金额超过100万元-200万元以内的，处骗取金额4倍罚款；暂停医保服务协议9个月。

4.造成医保基金损失金额超过200万元-400万元，处骗取金额5倍罚款；暂停医保服务协议12个月。

5.造成医保基金损失金额超过400万元以上且造成严重社会影响的，处骗取金额5倍罚款，并解除医保服务协议。

18

虚构医药服务项目

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（三）项规定

定点医药机构以骗保为目的，凭想像造出来“无中生有”的医药服务项目的行为。

造成基金损失的，责令退回损失的医疗保障基金；应予以罚款的，按下列标准执行：

1.造成医疗保障基金损失金额50万元以内的，处于损失金额2倍罚款；暂停医保服务协议6个月。

2.造成医保基金损失金额超过50万元-100万元以内的，处骗取金额3倍罚款；暂停医保服务协议6个月。

3.造成医保基金损失金额超过100万元-200万元以内的，处骗取金额4倍罚款；暂停医保服务协议9个月。

4.造成医保基金损失金额超过200万元-400万元，处骗取金额5倍罚款；暂停医保服务协议12个月。

5.造成医保基金损失金额超过400万元以上且造成严重社会影响的，处骗取金额5倍罚款，并解除医保服务协议。

19

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款（一）规定

不以骗取医疗保障基金为目的，将本人的医疗保障凭证将由他人使用并取得利益，致使医疗保障基金损失的行为。

责令退回损失的医疗保障基金。其中，造成医疗保障基金损失1万元以下的，暂停医疗费用联网结算3个月；造成医疗保障基金损失超过1万元至3万元以下的，暂停医疗费用联网结算6个月；造成医疗保障基金损失超过3万元至5万元以下的，暂停医疗费用联网结算9个月；造成医疗保障基金损失超过5万元的，暂停医疗费用联网结算12个月。

20

重复享受医疗保障待遇

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款（二）规定

不以骗取医疗保障基金为目的，重复享受医疗保障待遇，致使医疗保障基金损失的行为。

责令退回损失的医疗保障基金。其中，造成医疗保障基金损失1万元以下的，暂停医疗费用联网结算3个月；造成医疗保障基金损失超过1万元至3万元以下的，暂停医疗费用联网结算6个月；造成医疗保障基金损失超过3万元至5万元以下的，暂停医疗费用联网结算9个月；造成医疗保障基金损失超过5万元的，暂停医疗费用联网结算12个月。

21

利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款（三）规定

不以骗取医疗保障基金为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，致使医疗保障基金损失的行为。

责令退回损失的医疗保障基金。其中，造成医疗保障基金损失1万元以下的，暂停医疗费用联网结算3个月；造成医疗保障基金损失超过1万元至3万元以下的，暂停医疗费用联网结算6个月；造成医疗保障基金损失超过3万元至5万元以下的，暂停医疗费用联网结算9个月；造成医疗保障基金损失超过5万元的，暂停医疗费用联网结算12个月。

22

个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了以上三条行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为

《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款规定

个人以骗取医疗保障基金为目的，利用任何形式或手段骗取社会保险基金且取得不当利益的行为。

责令退回损失的医疗保障基金。其中，造成医疗保障基金损失1万元以下的，暂停医疗费用联网结算3个月，且处骗取金额2倍罚款；造成医疗保障基金损失超过1万元至3万元以下的，暂停医疗费用联网结算6个月，且处骗取金额3倍罚款；造成医疗保障基金损失超过3万元至5万元以下的，暂停医疗费用联网结算9个月，且处骗取金额4倍罚款；造成医疗保障基金损失超过5万元的，暂停医疗费用联网结算12个月，且处骗取金额5倍罚款。